Epistaxis

Qué hacer ahora, cuándo ir a urgencias y qué hacemos después

Una hemorragia nasal, o epistaxis, es uno de los episodios más frecuentes y más alarmantes en otorrinolaringología. Se calcula que seis de cada diez personas tendrán al menos una a lo largo de su vida. La inmensa mayoría son leves, se detienen con una compresión correcta y no significan nada grave. Pero cuando se repiten, cuando duran mucho o cuando aparecen en personas que toman anticoagulantes, hay que buscar la causa y tratarla. Esta página explica qué hacer en el momento, cuándo acudir a urgencias y qué hacemos en Clínica Thodos con las epistaxis que vuelven una y otra vez.

Primero, lo urgente: qué hacer si te está sangrando la nariz

Si estás leyendo esto con la nariz sangrando, haz esto y sigue leyendo después:

1. Siéntate e inclina la cabeza hacia delante. No hacia atrás: echar la cabeza atrás no detiene el sangrado, solo hace que la sangre vaya a la garganta y al estómago, y provoca náuseas.
2. Suénate suavemente una vez para expulsar los coágulos que impiden que el vaso se cierre.
3. Aprieta la parte blanda de la nariz (las alas nasales, justo debajo del hueso) con el pulgar y el índice, de forma continua durante 10-15 minutos, sin soltar para mirar. Respira por la boca.
4. Si tienes a mano un descongestionante nasal en spray (oximetazolina), puedes aplicarlo antes de comprimir: contrae los vasos y ayuda a detener el sangrado.
5. Puedes poner frío en la nuca o en el puente de la nariz; ayuda poco, pero no perjudica.
6. No metas algodón ni papel en la fosa: al retirarlo arrancarás el coágulo y volverá a sangrar.

Si tras 15 minutos de compresión correcta sigue sangrando, repite otros 15 minutos. La mayoría de las epistaxis anteriores se detienen así.

Cuándo ir a urgencias

Clínica Thodos no dispone de servicio de urgencias. Acude a un servicio de urgencias hospitalario si:

• El sangrado no se detiene después de 30 minutos de compresión correcta.
• Es muy abundante, o la sangre cae sobre todo hacia la garganta a pesar de inclinarte hacia delante (sospecha de epistaxis posterior).
• Tomas anticoagulantes o antiagregantes (Sintrom, apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, clopidogrel, aspirina en dosis altas) y el sangrado es importante o repetido en pocas horas.
• Se acompaña de mareo, palidez, palpitaciones o sensación de desmayo.
• Ha sido tras un traumatismo con deformidad de la nariz.
• Tienes un trastorno de la coagulación conocido.

Una vez controlado el episodio, si sospechas que puede repetirse o ya te ha ocurrido antes, es el momento de pedir cita para el estudio.

De dónde sale la sangre

La mucosa nasal es de las zonas más vascularizadas del cuerpo, y en la parte anterior del tabique, a apenas un centímetro de la entrada de la fosa, confluyen varias arterias en una zona llamada plexo de Kiesselbach. Está tan expuesta que basta un rascado, un aire muy seco o un catarro para que un pequeño vaso se rompa. Entre el 90 y el 95 % de las epistaxis nacen ahí: son las epistaxis anteriores, las que se ven salir por la ventana nasal y las que se controlan con compresión.

Las epistaxis posteriores proceden de ramas más profundas, sobre todo de la arteria esfenopalatina. Son menos frecuentes, más propias de personas mayores e hipertensas, más abundantes, sangran hacia la garganta y no ceden con la compresión. Requieren atención hospitalaria.

Por qué sangra la nariz: causas frecuentes

Causas locales

• Sequedad de la mucosa: aire acondicionado, calefacción, clima seco, oxígeno domiciliario. Es la causa más frecuente de epistaxis repetidas leves.
• Rascado o manipulación de la nariz, a menudo inconsciente.
• Rinitis alérgica y catarros: la mucosa inflamada sangra con facilidad, y el hecho de sonarse constantemente empeora la situación.
• Corticoides nasales en spray mal aplicados, con la boquilla dirigida hacia el tabique en lugar de hacia fuera. Es una causa muy común y muy fácil de corregir.
• Desviación del tabique nasal y crestas, que crean zonas de turbulencia y sequedad.
• Perforación del tabique.
• Consumo de cocaína por vía nasal.
• Con menos frecuencia, lesiones vasculares o tumores nasales, que hay que descartar cuando el sangrado es siempre del mismo lado y se acompaña de obstrucción.

Causas generales

• Hipertensión arterial: no suele causar la epistaxis, pero la hace más abundante y más difícil de detener.
• Anticoagulantes y antiagregantes. Es el factor más relevante en personas mayores.
• Antiinflamatorios tomados con frecuencia.
• Trastornos de la coagulación, de las plaquetas o enfermedades hepáticas.
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler), rara pero característica: epistaxis desde la infancia, repetidas, con antecedentes familiares.

Cuándo estudiar una epistaxis

No hace falta estudiar un sangrado aislado que ha cedido con compresión. Sí conviene pedir cita cuando:

• Los episodios se repiten (varios en un mes, o de forma recurrente durante meses).
• Sangra siempre del mismo lado.
• Se acompaña de obstrucción nasal, costras persistentes, dolor o alteración del olfato.
• Tomas anticoagulantes o antiagregantes y has tenido más de un episodio.
• Hay antecedentes familiares de epistaxis frecuentes.

Qué hacemos en la consulta

El estudio de la epistaxis recurrente tiene un objetivo muy concreto: localizar el punto sangrante y tratarlo, y a la vez identificar la causa para que no vuelva.

La Dra. Cristina Molina realiza la exploración de las fosas nasales con rinoscopia y visión ampliada, tras aplicar un anestésico y vasoconstrictor tópicos que descongestionan la mucosa y permiten ver el tabique con claridad. En la mayoría de las epistaxis recurrentes se identifica un vaso dilatado o una zona erosionada en el área de Kiesselbach. Se revisa la medicación, se pregunta por la forma de aplicar los sprays nasales y, si hay datos que lo sugieran, se solicita una analítica de coagulación o se coordina con el médico que lleva la anticoagulación.

Tratamiento de la epistaxis recurrente

Cauterización del punto sangrante

Es el tratamiento de elección cuando se ve el vaso responsable. Consiste en sellarlo, bajo anestesia tópica y en la propia consulta, mediante cauterización química (nitrato de plata, para vasos pequeños y superficiales) o eléctrica (bipolar, para vasos más grandes, sangrados bilaterales o recurrencias tras una cauterización química). El procedimiento dura unos minutos, no requiere preparación y la persona se va a casa con indicaciones de cuidados.

Puede notarse escozor durante unos segundos y una costra en la zona durante una o dos semanas. Con la cauterización química se evita tratar ambos lados del tabique en la misma sesión, para proteger el cartílago. En sangrados bilaterales o complejos, la cauterización eléctrica permite tratarlos en el mismo acto.

Taponamiento nasal

Si en el momento de la consulta hay un sangrado activo que no permite ver el punto, o si la cauterización no es suficiente, se coloca un taponamiento nasal anterior con material reabsorbible o con esponjas expansibles, que se retira en consulta a las 48-72 horas. Es más incómodo que la cauterización y se reserva para cuando esta no es posible.

Tratamiento de la causa

Ninguna cauterización dura si la mucosa sigue seca, inflamada o irritada. Por eso el tratamiento incluye siempre:

• Hidratación de la mucosa con lavados de suero salino y pomadas o geles nasales durante varias semanas.
• Control de la rinitis alérgica, con la corrección de la técnica del spray (boquilla hacia la pared externa, nunca hacia el tabique) y, si procede, estudio alergológico.
• Control de la tensión arterial y revisión de la medicación anticoagulante con el médico responsable; no se suspende por cuenta propia.
• Evitar el rascado, los ambientes muy secos y sonarse con violencia.