Rinitis alérgica

No es un resfriado que dura seis meses

Llevas años con la nariz. Estornudos en salva nada más levantarte, la nariz que gotea o que se tapona hasta obligarte a dormir con la boca abierta, picor en el paladar y en los ojos, y esa cabeza embotada todo el día. Alguna vez has ido a la farmacia a por un antihistamínico, te ha aliviado unos días y has vuelto a lo mismo. Has asumido que esto es tu normalidad.

No lo es. La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica, no una molestia estacional: deteriora el sueño, el rendimiento, el olfato y la calidad de vida. Y no viene sola: comparte mecanismo con el asma, la dermatitis atópica y la poliposis nasal, así que estudiarla bien significa mirar más allá de la nariz.

Tiene diagnóstico preciso y un tratamiento capaz de actuar sobre la causa.

¿Qué es la rinitis alérgica?

Es la inflamación de la mucosa nasal por una reacción inmunitaria frente a sustancias inofensivas en sí mismas: pólenes, ácaros, epitelios de animales u hongos.

En una persona sensibilizada, el sistema inmunitario ha fabricado anticuerpos IgE frente a ese alérgeno, y esos anticuerpos se anclan en los mastocitos de la mucosa nasal. Cuando el alérgeno vuelve a entrar se une a la IgE y libera histamina: eso explica los estornudos, el picor y la secreción acuosa, que aparecen en minutos. Horas después llega una fase tardía, con la mucosa llena de eosinófilos, responsable de la obstrucción mantenida, de la pérdida de olfato y de que la nariz reaccione a estímulos cada vez más banales, como el humo o el frío.

Todo ese proceso lo dirige la inflamación tipo 2 (Th2), la misma vía que sostiene el asma, la dermatitis atópica, la esofagitis eosinofílica y la poliposis nasal. Por eso no la tratamos como un problema aislado de la nariz.

Cómo se clasifica: criterios ARIA

La vieja división en «estacional» y «perenne» describe mal la realidad: hay alérgicos a pólenes con síntomas casi todo el año y alérgicos a ácaros con síntomas intermitentes. La guía ARIA clasifica en dos ejes, que son los que guían el tratamiento.

La gravedad no la miden los estornudos, sino cuánto te condiciona la vida: una rinitis que te impide dormir es moderada-grave aunque te parezca que «solo es la nariz».

Cómo se manifiesta: síntomas

Los cuatro cardinales son los estornudos en salvas, la rinorrea acuosa, la obstrucción nasal —a menudo alternante— y el picor, que suele extenderse al paladar y los oídos. Se añaden otros que muchos pacientes no relacionan con la alergia:

• Conjuntivitis asociada: ojos rojos, llorosos y con picor. Es tan frecuente que hablamos de rinoconjuntivitis.
• Pérdida de olfato, y con ella del gusto.
• Goteo posnasal, carraspeo y tos seca, sobre todo al acostarse.
• Sueño fragmentado, ronquido y respiración bucal nocturna, con cansancio y dificultad de concentración al día siguiente.
• Cefalea y presión facial, y en niños taponamiento de oídos u otitis serosa, con ojeras marcadas y el gesto de frotarse la nariz hacia arriba.

Y hay síntomas de fuera de la nariz que deben ponerte en alerta: tos nocturna, pitos, opresión torácica o falta de aire al hacer ejercicio. Ese es el terreno del asma.

Por qué aparece: causas y factores de riesgo

Aparece cuando confluyen una predisposición genética a producir IgE frente a alérgenos ambientales —la atopia— y una exposición mantenida a ellos.

• Pólenes: olivo, gramíneas, ciprés, plátano de sombra, salsola y parietaria. En Granada, olivo y gramíneas marcan la primavera, pero las polinizaciones se solapan durante el año.
• Ácaros del polvo doméstico: síntomas más constantes, de predominio matutino y con mucha obstrucción.
• Epitelios de animales (gato, perro, roedores, caballo), hongos ambientales como Alternaria y alérgenos laborales: harinas, maderas, látex.

Agravan el cuadro los antecedentes familiares de atopia, la contaminación y el tabaco.

La vía Th2: rinitis, asma y dermatitis atópica

Vía aérea única. La mucosa de la nariz y la de los bronquios comparten estructura, células inflamatorias y respuesta inmunitaria. Por eso la rinitis y el asma se entienden hoy como dos expresiones de una misma inflamación en tramos distintos del mismo conducto. La mayoría de los pacientes con asma alérgica tienen rinitis, y una proporción relevante de quienes tienen rinitis desarrollará asma. Además, la rinitis mal controlada empeora el asma.

Marcha atópica. En muchos pacientes la enfermedad tipo 2 sigue una secuencia vital: dermatitis atópica y alergia alimentaria en los primeros años, después rinitis y más adelante asma. No ocurre en todos, pero conocerla cambia la valoración: si de niño tuviste eccema, tu rinitis no es casualidad, y si hoy tienes dermatitis atópica y rinitis, conviene vigilar la vía respiratoria baja.

Vecinas de la misma vía. La rinosinusitis crónica y la poliposis nasal comparten ese sustrato de inflamación tipo 2 con eosinofilia. Cuando la obstrucción es constante, el olfato no vuelve y los síntomas no responden al tratamiento habitual, hay que pensar en ellas y explorar la nariz por dentro con Otorrinolaringología.

Cómo la diagnosticamos en Clínica Thodos

El objetivo no es solo confirmar que eres alérgico, sino a qué, con qué relevancia clínica y hasta dónde ha llegado la enfermedad.

1. Historia clínica dirigida y exploración nasal. La historia es lo que más orienta: qué síntomas, en qué meses, en qué lugares, cómo duermes, qué antecedentes de atopia hay. La Dra. Isabel Fernández de Alba construye ahí la hipótesis que después contrastan las pruebas, y explora mucosa, cornetes, tabique y presencia de pólipos.

2. Pruebas cutáneas (prick test). Es la prueba de referencia: se deposita una gota de extracto de cada alérgeno en el antebrazo y se hace una micropunción superficial; en 15-20 minutos se lee la reacción. Rápida y muy informativa. Requiere suspender los antihistamínicos unos días antes.

3. IgE específica en sangre. Cuantifica los anticuerpos frente a alérgenos concretos. Es la alternativa cuando el prick no puede realizarse —lesiones cutáneas, dermografismo, imposibilidad de suspender medicación— y un complemento si no encaja con la clínica.

4. Diagnóstico molecular (test ALEX). Ante polisensibilización, resultados dudosos o la necesidad de planificar una inmunoterapia, identifica la proteína responsable, distingue sensibilizaciones primarias de reactividades cruzadas sin repercusión clínica y ayuda a elegir el extracto. Se hace con una sola extracción y sin suspender medicación.

Un matiz importante: estar sensibilizado no equivale a ser alérgico. Un prick positivo solo tiene valor si encaja con tus síntomas y tu exposición, e interpretarlo es el trabajo del alergólogo.

Por qué te estudiamos también el pulmón

Una proporción relevante de los pacientes con rinitis alérgica tiene asma sin saberlo: han normalizado la tos nocturna o el silbido con el ejercicio y nunca han sido estudiados. Por eso, ante una rinitis persistente o moderada-grave, y siempre que haya algún síntoma torácico, completamos el estudio con:

• Espirometría, con test de broncodilatación cuando procede: mide cómo funcionan tus bronquios, detecta una obstrucción que puede estar pasando desapercibida y comprueba si revierte.
• FENO: mide de forma directa e indolora la inflamación eosinofílica de la vía aérea, la huella de la inflamación tipo 2 en los bronquios. Elevado en un paciente con rinitis y síntomas torácicos, apunta a asma y orienta el tratamiento.

No es acumular pruebas: es evitar que un asma se diagnostique años más tarde, tras una crisis.

Tratamiento

El tratamiento se organiza en escalones y la elección depende de tu clasificación ARIA.

Evitación y control ambiental. Es la base, aunque rara vez baste sola, y se personaliza según el alérgeno: fundas antiácaros y control de humedad en alergia a ácaros, o consulta de niveles de polen en polinosis.

Lavados nasales con suero salino. Arrastran alérgeno y moco, y mejoran la eficacia del tratamiento tópico posterior.

Antihistamínicos. Los de segunda generación, orales o tópicos, controlan el picor, los estornudos y la rinorrea, y son la opción habitual en las formas intermitentes y leves. Su punto débil es la obstrucción.

Corticoides intranasales. Son el tratamiento de primera línea en la rinitis persistente y moderada-grave y el más eficaz sobre el conjunto de los síntomas, incluidas la obstrucción y la pérdida de olfato, porque actúan sobre la inflamación de la mucosa. Requieren uso regular —no a demanda— y buena técnica: gran parte de los «no me hace nada» son problemas de técnica o de constancia.

Otros fármacos. Antileucotrienos en casos seleccionados, sobre todo con asma asociada. Los descongestionantes nasales, solo en pautas breves: mantenidos empeoran la obstrucción y producen rinitis medicamentosa.

Inmunoterapia: el único tratamiento que modifica el curso de la enfermedad

Todo lo anterior alivia los síntomas mientras se administra. La inmunoterapia con alérgenos —la «vacuna de la alergia»— es el único tratamiento disponible que actúa sobre el mecanismo inmunológico de fondo y modifica el curso natural de la enfermedad.

Consiste en administrar el alérgeno al que estás sensibilizado en dosis progresivas y controladas, por vía subcutánea o sublingual, habitualmente durante tres a cinco años, para inducir tolerancia: reorientar una respuesta que hoy es desproporcionada.

Según la evidencia disponible, reduce los síntomas y la necesidad de medicación, mantiene el beneficio tras finalizarla y cuenta con datos que apoyan un efecto sobre la evolución de la enfermedad, incluida la aparición de asma en pacientes con rinitis.

Se indica, en general, en rinitis moderada-grave mal controlada pese a tratamiento correcto y evitación, cuando el alérgeno está bien identificado y es clínicamente relevante, y no haya contraindicación. Indicación, pauta y seguimiento corresponden a Alergología.

Convivir con la rinitis alérgica: qué está en tu mano

• Usa el corticoide nasal a diario durante el periodo indicado, no solo los días malos: su efecto se construye con la constancia.
• Revisa tu técnica: dirige el pulverizador hacia la pared lateral de la fosa, no hacia el tabique, y haz antes un lavado.
• Anticípate a tu estación: empezar antes del pico es más eficaz que perseguir los síntomas.
• Vigila tu pecho. Si aparece tos nocturna, silbidos u opresión con el esfuerzo, dilo en consulta: no es «estar poco en forma».
• No dejes la inmunoterapia a mitad porque ya te encuentras bien: completar la pauta consolida el beneficio.

Por qué tratarte en Clínica Thodos

• Estudio alergológico completo en un mismo centro: prick test, IgE específica y diagnóstico molecular con test ALEX cuando el caso lo requiere.
• Enfoque de vía aérea única. Valoramos nariz y bronquios en el mismo proceso, con espirometría y FENO, para no dejar un asma sin diagnosticar.
• Clasificación ARIA en la historia clínica: el tratamiento se ajusta al impacto real de tus síntomas sobre el sueño, el trabajo y el ocio, no a una pauta genérica.
• Programa de inmunoterapia con indicación individualizada, extracto según tu perfil de sensibilización y seguimiento.
• Trabajo conjunto con Otorrinolaringología y Dermatología cuando hay poliposis, rinosinusitis crónica o dermatitis atópica, sin listas de espera y con consultas de duración suficiente para explicar el informe y el plan.